Privalomojo sveikatos draudimo sistema

Privalomojo sveikatos draudimo sistema

Privalomojo sveikatos draudimo sistema

Privalomasis sveikatos draudimas (PSD) – tai valstybės nustatyta asmens sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo nustatytais pagrindais ir sąlygomis garantuojanti privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamiems asmenims, įvykus draudiminiam įvykiui, sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimą, taip pat vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidų bei medicinos priemonių (prietaisų), būtinų apdraustųjų sveikatos priežiūrai namuose užtikrinti, nuomos išlaidų kompensavimą.

Sveikatos draudimo įstatyme ir kituose teisės aktuose yra įtvirtintas sveikatos draudimo modelis, kuris grindžiamas visuotinumo ir solidarumo principais.

Visuotinumo principas suprantamas taip, kad visi Lietuvos Respublikos piliečiai ir užsieniečiai, nuolat gyvenantys Lietuvoje, taip pat teisėtai dirbantys ir laikinai Lietuvoje gyvenantys užsieniečiai privalo mokėti sveikatos draudimo įmokas, o įvykus draudiminiam įvykiui turi teisę gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas, už kurias mokama Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto lėšomis.

Solidarumo principas reiškia, kad visų dirbančių arba kitais būdais aktyvią ekonominę veiklą vykdančių ir bet kokios rūšies pajamas gaunančių asmenų PSD įmokos, kaip ir valstybės biudžeto lėšos, prisideda prie PSD lėšų kaupimo. Asmuo solidariai prisideda prie sveikatos sektoriaus finansavimo pagal savo galimybes, mokėdamas nustatyto dydžio įmokas nuo savo pajamų, tačiau visiems apdraustiesiems garantuojama vienoda teisė į sveikatos priežiūros paslaugas susirgus. Tai reiškia, kad galimybė gauti PSDF biudžeto lėšomis finansuojamas paslaugas nepriklauso nuo sumokėtų įmokų dydžio.

Privalomuoju sveikatos draudimu (PSD) draudžiamus asmenis, jų teises ir pareigas vykdant PSD nustato Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymas. Remiantis juo, visi PSD sistemos dalyviai nuo draudžiamojo statuso įgijimo dienos privalo kiekvieną mėnesį mokėti nustatyto dydžio PSD įmokas (arba šios įmokos už juos turi būti mokamos). Už gyventojus, kurie priklauso įstatymu apibrėžtoms socialiai jautrių gyventojų grupėms, šias įmokas sumoka valstybė. Nedirbantiems gyventojams, kurie išvyksta iš Lietuvos, prievolė mokėti įmokas galioja iki jų išvykimo iš šalies deklaravimo. Taigi, dalyvavimas PSD sistemoje yra susijęs su gyventojo statusu ir su PSD įmokų mokėjimu.

Privalomuoju sveikatos draudimu (PSD) yra draudžiami:

- Lietuvos Respublikos piliečiai ir užsieniečiai, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje;
- leidimą laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje turintys užsieniečiai (išskyrus asmenis, kuriems, vadovaujantis Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentais, turi būti taikomas Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymas), kurie dirba Lietuvos Respublikoje arba kurie dirbo Lietuvos Respublikoje ne trumpiau kaip 6 mėnesius ir yra įsiregistravę Lietuvos Respublikos teritorinėse užimtumo tarnybose kaip bedarbiai, bei nepilnamečiai jų šeimos nariai;
- Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės piliečiai ir jų šeimos nariai, kurie iki pereinamojo laikotarpio, nustatyto 2020 m. sausio 24 d. Briuselyje ir Londone pasirašyto Susitarimo dėl Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės išstojimo iš Europos Sąjungos ir Europos atominės energijos bendrijos 126 straipsnyje, pabaigos buvo įgiję teisę gyventi Lietuvos Respublikoje ir teisėtai gyvena Lietuvos Respublikoje. Šeimos nariai suprantami taip, kaip jie apibrėžti Lietuvos Respublikos įstatyme „Dėl užsieniečių teisinės padėties“
- Lietuvos Respublikoje nuolat ar laikinai gyvenantys asmenys, kurie gauna bet kurios rūšies pensiją pagal Lietuvos Respublikos tarptautines sutartis ir kuriems Lietuvos Respublikos teisės aktų, reglamentuojančių sveikatos draudimą, taikymas numatytas šiose tarptautinėse sutartys;
- nelydimi nepilnamečiai užsieniečiai;
- užsieniečiai, kuriems suteikta papildoma apsauga Lietuvos Respublikoje;
- asmenys, kuriems, vadovaujantis Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentais, turi būti taikomas Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymas;
- perkeliamieji asmenys.

Kas laikomi PSD apdraustaisiais?

PSD apdraustaisiais laikomi:

- Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 17 straipsnio 2-11 dalyse nurodyti asmenys (išskyrus draudėjus), kurių privalomasis sveikatos draudimas galioja Įstatymo 8 straipsnio 1, 2 ir 21 dalyse nustatyta tvarka;
- Įstatymo 6 straipsnio 4 dalyje nurodyti valstybės lėšomis draudžiami asmenys, kurių PSD galioja Įstatymo 8 straipsnio 3 dalyje nustatyta tvarka.

Apdraustaisiais, kurie draudžiami valstybės lėšomis (išskyrus asmenis, kurie privalo mokėti PSD įmokas arba už kuriuos šios įmokos yra mokamos pagal Įstatymo 17 straipsnio 1–7 ir 9 dalis), laikomi:

- asmenys, gaunantys Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytą bet kurios rūšies pensiją ar šalpos kompensaciją;
- teritorinėse užimtumo tarnybose užsiregistravę bedarbiai ir asmenys, dalyvaujantys teritorinių užimtumo tarnybų organizuojamose profesinio mokymo priemonėse, jeigu su jais nesudaromos darbo sutartys;
- nedirbantys darbingo amžiaus asmenys, turintys įstatymų nustatytą būtinąjį valstybinio socialinio pensijų draudimo stažą valstybinei socialinio draudimo senatvės pensijai gauti;
- moterys, kurioms įstatymų nustatyta tvarka suteiktos nėštumo ir gimdymo atostogos, ir nedirbančios moterys nėštumo laikotarpiu 70 dienų (suėjus 28 nėštumo savaitėms ir daugiau) iki gimdymo ir 56 dienas po gimdymo;
- vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis vaiką iki 8 metų, vienas iš globėjų, šeimoje globojantis vaiką iki 8 metų, taip pat vienas iš tėvų (įtėvių), auginantis du ir daugiau nepilnamečių vaikų, vienas iš globėjų (rūpintojų), šeimoje globojantis (besirūpinantis) du (dviem) ir daugiau nepilnamečių vaikų;
- asmenys iki 18 metų;
- Lietuvos Respublikos aukštųjų mokyklų studentai, studijuojantys pagal nuolatinės studijų formos studijų programas, asmenys, studijuojantys Europos Sąjungos valstybių narių (taip pat Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės, jeigu studijos buvo pradėtos iki pereinamojo laikotarpio pabaigos) aukštosiose mokyklose pagal nuolatinės studijų formos studijų programas, mokiniai (įskaitant pilnamečius asmenis), kurie mokosi Lietuvos Respublikos ir Europos Sąjungos valstybių narių (taip pat ir Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės, jeigu mokymasis buvo pradėtas iki pereinamojo laikotarpio pabaigos) mokyklose pagal bendrojo ugdymo programas (išskyrus pilnamečius asmenis, kurie mokosi pagal suaugusiųjų pradinio, pagrindinio, vidurinio ugdymo programas) ir (ar) formaliojo profesinio mokymo programas;
- nepasiturintys gyventojai, gaunantys socialinę pašalpą;
- vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas ar rūpintojas, slaugantis namuose asmenį, kuriam nustatytas neįgalumo lygis (vaiką invalidą), arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 24 metų, arba asmenį, pripažintą nedarbingu (iki 2005 m. liepos 1 d. – I grupės invalidu) iki 26 metų dėl ligų, atsiradusių iki 24 metų, arba asmenį, kuriam nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis (iki 2005 m. liepos 1 d. – visiška negalia);
- asmenys, teisės aktų nustatyta tvarka pripažinti neįgaliaisiais;
- asmenys, sergantys visuomenei pavojingomis užkrečiamosiomis ligomis, kurios yra įtrauktos į sveikatos apsaugos ministro patvirtintą sąrašą;
- pasipriešinimo (rezistencijos) dalyviai – kariai savanoriai, laisvės kovų dalyviai; reabilituoti politiniai kaliniai ir jiems prilyginti asmenys, tremtiniai ir jiems prilyginti asmenys, taip pat asmenys, nukentėję 1991 m. sausio 13-osios ar kituose įvykiuose gindami Lietuvos nepriklausomybę ir valstybingumą;
- asmenys, prisidėję prie Černobylio atominės elektrinės avarijos padarinių likvidavimo;
- buvę geto ir buvę mažamečiai fašistinių prievartinio įkalinimo vietų kaliniai;
- valstybės pripažįstamų tradicinių religinių bendrijų dvasininkai, dvasininkų rengimo mokyklų studentai ir vienuolijų noviciatuose atliekantys vienuolinę formaciją naujokai;
- asmenys, kuriems įstatymų nustatyta tvarka yra pripažintas Afganistano karo dalyvių teisinis statusas;
- nelydimi nepilnamečiai užsieniečiai;
- nesukakęs senatvės pensijos amžiaus ir neturintis draudžiamųjų pajamų Respublikos Prezidento sutuoktinis – Respublikos Prezidento kadencijos laikotarpiu;
- asmenys, atliekantys savanorišką praktiką Užimtumo įstatymo nustatyta tvarka;
- perkeliamieji asmenys;
- Lietuvos Respublikoje nuolat ar laikinai gyvenantys asmenys, kurie gauna bet kurios rūšies pensiją pagal Lietuvos Respublikos tarptautines sutartis ir kuriems Lietuvos Respublikos teisės aktų, reglamentuojančių sveikatos draudimą, taikymas numatytas šiose tarptautinėse sutartyse;
- suimtieji ir nuteistieji, atliekantys arešto, terminuoto laisvės atėmimo ir laisvės atėmimo iki gyvos galvos bausmes.

Lietuvos Respublikos privalomosios pradinės karo tarnybos karių, taip pat privalomosios karo tarnybos karių, paskelbus mobilizaciją pašauktų į karinius mokymus įgyti pagrindinio karinio parengtumo, užsieniečių, pateikusių prašymą suteikti jiems prieglobstį Lietuvos Respublikoje, taip pat užsieniečių, kuriems suteikta laikinoji apsauga Lietuvos Respublikoje, ir visuomenei pavojingą veiką padariusių asmenų, kuriems teismo nutartimi paskirtos priverčiamosios medicininio pobūdžio priemonės, sveikatos priežiūra apmokama iš valstybės biudžeto lėšų.

Privalomojo sveikatos draudimo (PSD) įmokų tarifai.

Ligonių kasų specialistai primena, kad einamojo mėnesio PSD įmokos turi būti sumokamos iki atitinkamo mėnesio paskutinės dienos. Visais klausimais, susijusiais su PSD įmokų apskaičiavimu, mokėjimu bei šių įmokų administravimu patartina kreiptis į „Sodrą“.

PSD įmokų tarifai

- Dirbantieji moka 6,98% dydžio įmokas nuo viso priskaičiuoto darbo užmokesčio.
- Asmenys, gaunantys pajamas pagal autorines ar atlikėjų sutartis iš draudėjo, su kuriuo nėra susiję darbo santykiais, moka 6,98% dydžio įmokas nuo 50 % apmokestinamųjų pajamų.
- Individualių įmonių savininkai ir ūkinių bendrijų nariai moka 6,98% nuo 50% apmokestinamųjų pajamų.
- Savarankiškai be verslo liudijimo dirbantys asmenys moka 6,98% dydžio įmokas nuo 90 % apmokestinamųjų pajamų.
- Savarankiškai pagal verslo liudijimus dirbantys asmenys moka 6,98% dydžio įmokas nuo minimalios mėnesinės algos.
- Savarankiškai mokantys įmokas moka 6,98% dydžio įmokas nuo minimalios mėnesinės algos:

Data

Minimali mėnesinė alga

6,98 proc. PSD įmoka

nuo 2021-01-01 642 EUR 44,81 EUR

 

Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo tvarka

Visi PSD apdrausti asmenys turi teisę gauti gydymo ir kitas sveikatos priežiūros paslaugas nemokamai. Suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas apmoka ligonių kasos PSDF biudžeto lėšomis.

Norint gauti iš PSDF biudžeto lėšomis apmokamas sveikatos priežiūros paslaugas būtina kreiptis į gydymo įstaigą, sudariusią sutartį su teritorine ligonių kasa. Kiekvienas apdraustasis gali laisvai pasirinkti polikliniką, medicinos centrą ar šeimos gydytojo kabinetą, kuriame teikiamos PSDF biudžeto lėšomis apmokamos gydymo ir sveikatos priežiūros paslaugos. Prie pasirinktos pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pacientas turi prisirašyti. Pasirinktos sveikatos priežiūros įstaigos registratūroje reikia pateikti prašymą ir pasirinkti šeimos gydytoją.

Šeimos gydytojo komandos paslaugos –sveikatos apsaugos ministro įsakymais apibrėžtas ambulatorinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose, pacientų namuose ar socialinės globos įstaigose teikiamų nespecializuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kompleksas. Šeimos gydytojas ne tik tiria, gydo, bet ir pataria, kaip sveikai maitintis, sportuoti, primena, kada reikia pasitikrinti pagal ligų prevencijos programas.

Atsižvelgdamas į paciento sveikatos būklę, šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas gali išduoti pacientui siuntimą gauti gydytojo specialisto konsultaciją ar stacionarinį gydymą. Siuntimas išduodamas, jei siunčiančiajam gydytojui reikia pasikonsultuoti dėl paciento sveikatos būklės, nustatyti ar patikslinti diagnozę, gydymo taktiką ir pan. Su gydytojo siuntimu specializuotos ir stacionarinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos nemokamai. Be gydytojo siuntimo tokių paslaugų galima kreiptis tik tuo atveju, jei reikalinga nedelsiant dėl grėsmės paciento sveikatai ar gyvybei suteikti būtinąją medicinos pagalbą.

Pacientas gali pasirinkti asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje pageidauja gauti siuntime nurodytas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Svarbu tik kreiptis į įstaigą, sudariusią sutartį su teritorine ligonių kasa dėl šių paslaugų teikimo ir jų išlaidų apmokėjimo. Jeigu pacientas nusprendžia kreiptis į gydymo įstaigos, kurioje dirba ir siunčiantysis gydytojas, specialistą, atskiras siuntimas neišduodamas – visa reikiama informacija įrašoma į paciento ambulatorinę kortelę. Jei kreipiamasi į kitą gydymo įstaigą, siuntimas pacientui turi būti išduotas, nes įrašo kortelėje nepakanka.

Daugiau informacijos apie tai, kaip prisirašyti prie šeimos gydytojo paslaugas teikiančios įstaigos bei gauti reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas rasite ligonių kasų interneto svetainėje https://ligoniukasa.lrv.lt skyrelyje Gydymo ir sveikatos priežiūros paslaugos